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Ficha de Avaliação Fisioterapêutica

1. Identificação

Nome completoData da avaliaçãoIdadeSexo ProfissãoDominância AvaliadorContato

2. Queixa Principal / História Atual

Queixa principal

Início dos sintomasEvoluçãoImpacto funcional

Fatores de melhoraFatores de piora

3. Histórico Médico / Cirúrgico

ComorbidadesCirurgias / Procedimentos

MedicaçõesExames complementaresHábitos (sono/atividade/tabaco)

4. Avaliação Postural e Inspeção

Cabeça / CervicalOmbros / EscápulasTronco / ColunaPelve / MMIIMMSS

5. Dor

LocalizaçãoTipo de dorEVA (0-10)Irradiação

6. Amplitude de Movimento (ADM)

Preencha ADM observadas (deixe em branco se não mensurou)

Segmento	Movimento	Normal
Cervical	Flexão	45°
Cervical	Extensão	45°
Lombar	Flexão	90°
Quadril	Flexão	120°

7. Força Muscular (MMT)

Grau 0–5. Preencha como "5 / 4 / 3..." nos campos.

Grupo Muscular	Direito	Esquerdo	Obs
Flexores de Quadril
Extensores de Quadril
Flexores de Joelho
Extensores de Joelho
Deltóide

8. Testes Específicos

Teste	Resultado	Interpretação / Obs
Teste 1
Teste 2

9. Avaliação Funcional

MarchaEquilíbrio / Transferências

Escalas aplicadas (TUG, FIM...)Nível de independência

10. Diagnóstico Cinético-Funcional

DiagnósticoCID (opcional)

11. Objetivos e Conduta

Objetivos a curto prazoObjetivos a médio/longo prazoConduta / Plano de tratamento

12. Evolução / Reavaliação

Data da reavaliaçãoEvolução